Eisnommer: ...
WET OP VERGOEDING VIR BEROEPSBESERINGS EN-SIEKTES, 1993
VERKLARING DEUR DIE AFHANKLIKE WEDUWEE OF WEWENAAR:
VERKLARING DEUR VOOG:
Werknemer: ...Datum van ongeval: ... Datum van afsterwe .
ID Nr.: ...Personeelnommer: ...Wergewer: ...Adres: ... Poskode: ...Ek ...(die weduwee/wewenaar/voog se volle name en van)Adres: ... Poskode ...Telefoonnommer: (...).: ... Identiteitsnommer: ... verklaar hiermee dat:
Ten tye van die ongeval was die oorlede werknemer en ek:
getroud - Heg huweliksertifikaat aan.
getroud volgens inheemse wet res - Heg die sertifikaat aan.
as man en vrou saamgebly.
Ek is die voog van die kinders wat hieronder genoem is en hulle is in my sorg.
Ek was van die oorledene afhanklike vir noodsaaklike lewensbehoeftes.
Ek is die ouer/voog van die oorledene se natuurlike/aangenome kinders wat hieronder genoem is.-
Volle name en van Geslag Geboortedatum
Heg die geboortesertifikate, doopsertifikate, bewyse van geboorte datum of verklarings met betrekking tot diegeboortedatum aan.
Ek verwag/verwag nie 'n kind van die oorlede werknemer nie
Tot die beste van my kennis, het die oorledene geen ander afhanklikes/die afhanklikes wat hieronder genoem is wat van hom/haar afhanklik was vir noodsaaklike lewensbehoeftes: -
Skrap wat nie van toepassing is nie
Ek het die volgende bedrag...van die bogenoemde werkgewer ontvang vir ...
My van voor ek met die oorledene getrou het ...
My geboortedatum is ...(net van toepassing met betrekking tot die weduwee/wewenaar)
Volle name en Van Geboortedatum Gslag Verwantskap Adres
Handtekening van die Weduwee/Wewenaar/Voog ...
GETUIES: 1... 2...
Ek sertifiseer dat voor ek die eed/plegtige verklaring afgeneem het, ek die verklaarder die volgende vrae gevra het en die
Ek sertifiseer dat die verklaarder erken het dat hy/sy die inhoud van hierdie verklaring verstaan. Hierdie verklaring was voor my beëdig en die verklaarder het dit in my teenwoordiging geteken..
antwoorde in sy/haar teenwoordigheid neergeskryf het:
a Ken en verstaan u die inhoud van hierdie verklaring? Antwoord ...
b Het u enige beswaar om die voorgeskrewe eed te neem? Antwoord ...
c Beskou u die voorgeskrewe eed as bindend vir u gewete? Antwoord ...
Kommissaris van Ede Posbenaming Ampshalwe Republiek van Suid Afrika
Volle naam ... Plek ... Datum ...
Besigheidsadres ...
Skrap wat nie van toepassing is nie
